様式第４号（第８条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　

公益財団法人
神奈川県暴力追放推進センター理事長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　                               　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　貴センターに提出した届出事項について、下記に変更したので届出します。

                               記

１　届出事項

　　　

２　変更事項