個人情報の取り扱いについて 公益財団法人神奈川県暴力追放推進センターは、個人情報の保護に関する法律及び関係法令等を遵守するなどして、その取扱に十分留意しておりますので、賛助会員入会申込書に記載された個人情報につきましても責任を持って厳正に管理させていただきます。 個人会員様用 法人会員様用 賛助会 会員登録 - 法人・団体名 法人・団体名フリガナ 事業内容 氏名 フリガナ 郵便番号 〒 - 住所 アパート・マンション名等 TEL - - FAX - - 法人・団体TEL - - 法人・団体FAX - - メールアドレス 生年月日 職業（勤務先） 代表者 役職 氏名 氏名フリガナ 生年月日 連絡先責任者 役職 氏名 氏名フリガナ 生年月日 TEL - - FAX - - メールアドレス 入会口数 法人会員 1口 20,000円 個人会員 1口 5,000円 契約書に暴排条項を導入 無有 導入年月 表明確約を導入 無有 導入年月 証券取引所上場 無有 証券取引所・市場区分 上場年月 暴力団排除協議会加入 無有 加入年月日 加入名称 神奈川県企業防衛対策協議会加入 無有 加入年月日 不当要求防止責任者講習 無有 直近の受講年月日 その他の警察協力団体 警察友の会無有 警察署名 年月 防犯協会無有 警察署名 年月 交通安全協会無有 警察署名 年月 役員名簿 役員1 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員2 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員3 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員4 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員5 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員6 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員7 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員8 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員9 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員10 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員11 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員12 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員13 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員14 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 役員15 役職 氏名 フリガナ 生年月日 住所 備考 表明・確約書 公益財団法人神奈川県暴力追放推進センター理事長殿 １．私（法人・団体・個人）は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明・確約いたします。 はいいいえ 暴力団 暴力団員 暴力団準構成員 暴力団関係企業 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ その他前各号に準ずるもの ２．私（法人・団体・個人）は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者（以下「反社会的勢力等」という。）と次の各号のいずれかに該当する関係も有しないことを表明・確約いたします。 はいいいえ 反社会的勢力等によって、その経営を支配されている関係 反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係 反社会的勢力を利用していると認められる関係 反社会的勢力等に対して資金等の提供をし、又は便宜を供与するなどの関係 その他反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係 ３．私（法人・団体・個人）は、神奈川県暴力追放推進センターに対して、次のいずれの行為も行わないことを表明・確約いたします。 はいいいえ 神奈川県暴力追放推進センターの名誉を傷つけ、又は目的に反する行為をすること。 賛助会員として相応しくない行為をすること。 正当な理由がなく会費を１年以上納入しないこと。 ４．私（法人・団体・個人）は、上記各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した場合及びこの表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告なしで賛助会員を除名されても一切異議を申し立てず、また納入した会費の返還や賠償を求めず、一切私の責任とすることを表明・確約いたします。 はいいいえ 神奈川県暴力追放推進センターの名誉を傷つけ、又は目的に反する行為をすること。 賛助会員として相応しくない行為をすること。 正当な理由がなく会費を１年以上納入しないこと。 署名年月日 署名
